研修医メルロの国試対策マニュアル2021【第8回】国試委員を分析して国試問題を予想!

マッチング終わりましたね。残念ながら第一志望は通りませんでした。

マッチングで希望通りになった人も、そうでない人も、医師国家試験に落ちたら努力は無駄になるんだ。今はただ国試合格に向けて頑張ろうね。
第一志望に落ちたからって悔やむことはないよ。人気病院でも合わない人は合わないし、病む人は病む。住めば都じゃないけど、自分を雇ってくれる病院にうまく適応していくのがいいと思うよ。

「住めば都」ですね。そう信じて頑張ります。
国家試験は2月で寒い時期なので体調管理しないとまずいですね。COVID-19もどんどん増えていますし。

先日、厚生労働省から医師国家試験における体調管理やCOVID-19感染症の取り扱いが発表されたよ。

○令和3年の医師国家試験の実施については、新型コロナウイルス感染症対策を行ったうえで、実施要綱の通り実施する。
○緊急事態宣言が発令されている場合であっても、不要不急には該当しないことから、試験を実施する。
○受験者間の間隔を1m以上確保する。
○会場入口(原則施設外)にてサーモグラフィカメラによる検温を実施し、37.5度以上の者は再度接触型体温計により検温し、37.5度以上あった場合※は、迅速抗原検査を実施。陽性反応が出た場合 は、オンラインで医師が診察を行い、新型コロナウイルス感染症の診断がされた場合は受験を認めない。 それ以外の場合は、別室で受験させる。
※37.5度以上の発熱がない場合においても、咳等の症状を認めた受験者は同様の取扱とする。
○濃厚接触者※であっても、試験当日に無症状である等の条件を満たせば、別室での受験を認める。 ※過去2週間以内に、政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域等から日本に入国した者を含む。
○試験当日の体調不良等により受験できなかった者については、これまでと同様に追加試験は行わない
○試験当日に、新型コロナウイルス感染症の診断がされていることを理由に、受験ができなかった受験者については、試験日前後2週間における診断書等の提出により確認のうえ、受験手数料を返還する。

厚生労働省ホームページより

COVID-19で一発留年ですか、、、エグすぎますよ!もう自宅に引きこもるしかないですね。

試験会場でクラスターを発生させたくないから厳しめにしているのかもね。医師国家試験は試験時間が長いから感染者がいたら大変だもんね。

話を戻そう。国試合格の最短経路、ガチ予想問題の時間だよ。前回、内科と外科をやったから今回はそれら以外をやろう。

今年は23人を攻略!マイナー科編

大越 貴志子(聖路加国際病院 非常勤(前眼科部長) 広尾羽澤内科眼科クリニック 副院長)

専門分野: 網膜硝子体手術、糖尿病網膜症、 レーザー手術、白内障手術、 加齢性黄班変性、その他の黄斑疾患

『OCT angiographyを使用した黄斑疾患の血管構築の観察』において臨床試験責任者だったようです。

加齢黄斑変性のキーワードは「50歳以上」「黄斑に出血・滲出」だよ。問題文中にこれらのワードがあればまず疑おう!

フルオレセイン蛍光眼底造影(FA)・インドシアニングリーン蛍光造影(IA)・光干渉断層計検査(OCT)を行い、病型と病変の位置を診断するよ。

治療は抗VEGF薬の硝子体内注射・光線力学的療法・レーザー光凝固だよ。

失明しうる重篤な疾患だけど、国試では以上のキーワードを覚えておけば比較的簡単な問題になるはず!必ずおさえておこう。

大平 善之(国際医療福祉大学 総合診療医学教室 主任教授 千葉大学大学院医学研究院診断推論学 医学部附属病院総合診療科 特任教授)

専門分野: 総合診療、診断推論学、患者受療行動、医療社会学

『めまいへの診察アプローチ』『CT上特徴的な腸管壁の肥厚を呈した腸管出血性大腸菌O-157感染症の1例』『不明熱 』といった論文や記事を書いている人です。

めまいは2次救急外来で最も多い疾患の一つだよ。国試では確定診断をつける問題が多いけど、実際の現場では確定診断よりも命に関わる疾患を除外していくことが大事なんだ。

また、めまいは主観的な感覚だから言語化が難しい。同じ疾患でも患者さんによって表現が変わることを覚えておこう。めまいを回転性や全失神やふらつきや平衡障害などと分類して診断していく方法が流行っていたけれど、患者さんにより表現にばらつきがあるせいで正しい診断がつきにくいという報告もあるんだ。

だから、めまいの性状による分類ではなく病歴による分類するアプローチをおすすめするよ。分類はたった3つだから覚えておこうね。

1. AVS:Acute vestibular syndrome
急性に発症、数日にわたる持続性のめまい、悪心・嘔吐・眼振、ふらつきを伴う
→common:前庭神経炎
→serious:椎骨脳定動脈病変・脳卒中

2. s-EVS: Spontaneous episodic vestibular syndrome
誘引なし、発作性のめまい、数分から数時間持続する
→common:メニエール病・前庭性片頭痛
→serious:一過性虚血発作

3. t-EVS: Triggered episodic vestibular syndrome
特定の誘引によって誘発されるめまい、持続時間は1分未満
→common:良性発作性頭位めまい症
→serious:中枢性発作性頭位めまい症・起立性低血圧

岡山 雅信(神戸大学 医学研究科 地域社会医学・健康科学講座 地域医療教育学部門 特命教授/部門長)

専門分野:ゲノム疫学、医学教育、臨床疫学、 行動科学、地域医療、医療社会学、 公衆衛生学・健康科学

『プライマリ・ケアと疾患感受性遺伝子』『二次医療圏における医師数の増減と標準化死亡比との関連』

標準化死亡比(SMR)とは、実際の死亡数観察集団の年齢構成を基準となる集団の年齢構成を当てはめて得られる期待死亡数の比のこと(つまり、標準化死亡比(SMR)=実際の死亡数÷観察集団の年齢構成を基準となる集団の年齢構成を当てはめて得られる期待死亡数)のことだよ。
国試の計算問題として出やすいから対策しておこう。

109G43
ある工場の作業者において,過去5年間に16名の肝癌による死亡が確認された.死亡数が全国と比較して多いかどうかを知るために標準化死亡比を求めることとなった.
算出に必要な情報の組合せはどれか.
   全国データ - この工場の作業者のデータ
a 年齢階級別人口 - 年齢階級別肝がん死亡率
b 年齢階級別肝がん死亡率 - 年齢階級別観察人年数
c 年齢階級別肝がん死亡率 - 年齢階級別肝がん死亡率
d 年齢階級別肝がん死亡数 - 年齢階級別観察人年数
e 年齢階級別肝がん死亡数 - 年齢階級別肝がん死亡率

正解:b
標準化死亡比(SMR)=実際の死亡数÷観察集団の年齢構成基準となる集団の年齢構成を当てはめて得られる期待死亡数
にあてはめると必要な情報は全国の年齢階級別肝がん死亡率この工場の年齢階級別観察人年数である。
※同色は同じ意味にしてあります。

加治 建(鹿児島大学附属病院 管理施設 総合臨床研修センター 特例教授)

専門分野:小児外科、外科代謝、栄養、医学教育、 腸管免疫

特例教授??なんだか変わっていますね。
『小児気道異物』『新生児精巣捻転』『出生前に羊水過多を認めた肥厚性幽門狭窄症』といった報告をしていますね。

肥厚性幽門狭窄症についてまとめよう。
キーワードは、「噴水様の非胆汁性嘔吐」「生後2週間から2カ月で発症」「男児が80%と多い」だよ。

臨床の現場では、未熟児の場合に嘔吐などの消化器症状に乏しいため、診断がつかないまま敗血症として治療されてしまうこともあるから、まず疑うことが大切だよ!病態は数日のかけて完成してくるから、たとえ初診時に疑いが低い場合でも慎重に経過を観察し、腹部超音波検査を繰り返し実施することが重要だよ。

血液ガスでは胃液の喪失により低Cl性代謝性アルカローシス低K血症が見られるよ。

治療は粘膜外幽門筋切開術(Ramstedt術)が第1選択だよ。脱水や電解質異常は補正していこう。

杉浦 一充(藤田医科大学 医学部 皮膚科学講座 教授)

専門分野:膠原病、乾癬、遺伝性皮膚疾患、膿疱症

アトピー性皮膚炎・SJS・全身性壊死性血管炎に関しての論文を書いていますね。

Stevens-Johnson症候群(SJS)とは重症型多型滲出性紅斑のことであり、発熱や顔面の粘膜部の発赤・びらん・出血がみられるよ。中毒性表皮壊死症(TEN)はSJSのさらにひどいものという認識でいいよ。皮膚病変が体表面積の10%未満ならSJS、10~30%ならSJS-TENオーバーラップ、30%以上ならTENと区別しておこう。
TENの鑑別疾患としてブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群(SSSS)や毒素性ショック症候群(TSS)が挙げられるよ。

SJS/TENの治療はステロイド(パルス)!
ステロイド投与ならばプレドニン0.5~2.0㎎/kg/日、ステロイドパルスならメチルプレドニゾロン500~1000㎎を3日間投与しよう。
それでも改善が見られなければ大量ガンマグロブリン療法や血漿交換療法を追加だよ。

診療のポイントは、致死的な消化管出血を起こすことがあるので便潜血検査をしておくこと、眼症状は失明の可能性もあるので眼科への受診とステロイド点眼を行うということだよ。

ステロイド投与とステロイドパルスでは投与する薬が異なるんですね!盲点でした。

鈴木 麻衣(順天堂大学 大学院医学研究科 准教授 順天堂医院 総合診療科 外来医長)

専門分野:総合診療、感染症、感染制御、血液、 医療安全

『メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌』『HIV感染者の死亡原因の変遷』といった研究をしていますね。

HIV大好き教授の下で働く外来医長だよ。
HIV/AIDSの基礎知識は大丈夫かな?

今回はHIV患者のニューモシスチス肺炎についてまとめるよ。
ニューモシスチスは真菌で、空気感染を起こすよ。潜伏期間は1-2ヶ月だよ。HIV患者ではCD4陽性リンパ球数<200/μlで発病リスクが高くなるよ。
症状としては、発熱、咳、呼吸苦だよ。血液検査ではLDHやKL-6やβ-Dグルカンが上昇する。確定診断には喀痰から真菌を見つけなきゃいけないんだけれど、LDH≧350U/I、 β-Dグルカン≧400pg/mlという条件では感度90%以上、特異度80%以上だから臨床の現場で使えるよ!

胸部Xpでは両側対称性に肺門部から末梢まで広がるすりガラス陰影がみられるよ。

治療薬の第一選択はST合剤を3週間。重症で低酸素などきたしていたらステロイドも併用するよ。

谷垣 伸治(杏林大学 産科婦人科学教室 教授 総合周産期母子医療センター長)

専門分野:合併症妊娠、シミュレーション教育、 産科救急、胎児・新生児医学

『産婦人科救急の超音波検査』『当院における小児外科的疾患での出生前診断の診断率』『妊娠高血圧症候群時に併発する高尿酸血症発症の理解に向けた胎盤における尿酸トランスポーターの解析』といった発表をしていますね。

出生前診断についてまとめておこう。

非確定検査→NIPT・コンバインド・母体血清マーカー
確定検査→ 絨毛検査・羊水検査 (どちらも流産や胎児死亡のリスクがある)

新型出生前診断(NIPT)は妊婦の血液内に存在する赤ちゃんのDNA断片を解析し、21・18・13トリソミーの可能性を検出する検査だよ。妊娠10週以降に採血だけで検査ができるよ。確定的検査ではないので、陽性だった場合は絨毛検査や羊水検査にて確定する必要があるよ。
ダウン症候群に対しては感度99.1%だけど20万円ほどするお高い検査だから、基礎疾患があったり高齢な妊婦におすすめする検査だよ。

土屋 静馬(昭和大学 医学教育推進室 講師)

専門分野:腫瘍内科、緩和ケア、医学教育、 セルフケア教育、医療者レジリエンス、 マインドフルネス、死生学、化学療法、 救急医学、薬理学

『Virtual Bronchoscopyが有用であった気管支良性腫瘍の1例』
『Interleukin-1 beta (IL-1β) 遺伝子多型の血清Pepsinogenに与える影響』
といった研究をしていますね。

藤原 俊之(順天堂大学医学部付属順天堂医院 リハビリテーション科 主任教授 慶応義塾大学 医学部 リハビリテーション医学教室 非常勤)

専門分野:リハビリテーション医学全般、 痙縮に対するボツリヌス治療、 臨床神経生理学、電気診断学、電気刺激、非侵襲的脳刺激、 ブレインマシンインターフェイス

『経頭蓋直流電気刺激の脳卒中片麻痺上肢リハビリテーションへの応用』
『非流暢性失語症における言語賦活領域に対する経頭蓋直流電気刺激の効果』
『脳卒中片麻痺患者歩行障害に対する経皮的脊髄電気刺激による歩行機能再建』
『パーキンソン病の嚥下障害へのシータバースト刺激効果に関する臨床的研究』
『パーキンソン病歩行障害に対する経皮的脊髄電気刺激とペダリング運動の併用効果』
長いタイトルばかりですね〜

この人はボトックス注射外来やロボットを使ったリハビリを推進している人だよ。

ボトックスは知っているかな?ボトックス(ボツリヌス毒素)は神経筋接合部においてアセチルコリンの放出を阻害する作用を持っているよ。興味深いことに、アセチルコリンが放出された空洞からボトックスが取り込まれることにより作用が出現するんだ。つまり、アセチルコリン分泌の盛んな部分(痙縮部分)に効きやすいんだ。
ボトックスは痙縮やシワ取り(美容分野)に対して活躍しているよ。しかし呼吸抑制も起こすような危険な薬なので製薬会社による勉強会を合格した人のみが処方できるよ。

三島 和夫(秋田大学大学院 医学系研究科医学専攻 病態制御医学系 精神科学講座 教授)

専門分野:精神神経科学、時間生物学、分子遺伝学、 睡眠/加齢変化、精神薬理学的研究

『薬物療法抵抗性慢性不眠症に対する認知行動療法の有効性:日本における多施設共同無作為化比較試験』
『概日リズム睡眠障害患者の線維芽細胞を用いた概日表現型の評価』
『個人の最適睡眠時間と潜在的な睡眠負債の推定』
などを書いていますね。

不眠症とは、適切な時間帯に床で過ごす時間が確保されているにもかかわらず、入眠困難睡眠維持困難中途覚醒)、早朝覚醒などの睡眠困難(不眠)があり、生活の質や機能低下がみられる状態だよ。赤文字のキーワードは覚えよう!

睡眠薬の投与の前に、レストレスレッグス(むずむず脚)症候群、周期性四肢運動障害、睡眠相後退症候群、睡眠相前進症候群、睡眠時無呼吸症候群などの不眠をもたらし得る原発性睡眠障害、およびうつ病などの精神疾患を鑑別することが重要なんだ。

睡眠薬の使い分けについて説明するよ。
高齢者の場合には、転倒の危険を低下させるため筋弛緩作用の少ないメラトニン受容体作動薬オレキシン受容体拮抗薬非ベンゾジアゼピン系睡眠薬を用いるよ。不眠に対する恐怖や不安が強い場合には、抗不安作用のあるベンゾジアゼピン系睡眠薬を用いるよ。ベンゾジアゼピン受容体作動薬はベンゾジアゼピン系睡眠薬と非ベンゾジアゼピン系睡眠薬に分かれるよ。

メラトニン受容体作動薬→体内時計を整えるので副作用少ない。抗不安作用なし。

オレキシン受容体拮抗薬→過剰な覚醒系のコントロールをする。入眠困難と睡眠維持困難に対して使う。

非ベンゾジアゼピン系睡眠薬→ベンゾジアゼピン系睡眠薬より抗不安作用や筋弛緩作用が少ない。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬→入眠障害に対しては超短時間ないし短時間作用型を、中途覚醒には短時間・中時間作用型を、早朝覚醒には中時間・長時間作用型を用いる。抗不安作用や筋弛緩作用もある。依存性や耐性がある。アルコールとの併用禁忌。

村田 顕也(和歌山県立医科大学 教育研究開発センター長 脳神経内科 准教授・副科長)

専門分野:医学教育、臨床神経内科学、 末梢神経・筋病理学

『自律神経症II型における手指・足指の潰瘍化を伴う多汗症とチルブライン様腫脹の繰り返し』
『健康な日本人高齢者におけるドーパミントランスポーター単光子放出型コンピュータ断層撮影の定量的基準値』
『廃用性骨格筋萎縮におけるバイオマーカーの確立とその臨床的有用性の検討』
『表面筋電図パワースペクトル解析を用いた思春期前の子供と若年成人の脊柱起立筋の疲労関連の違い』
『筋再生過程におけるウロキナーゼの関与の検討』
『パーキンソン病および関連疾患における姿勢異常の病態の解明と治療法の開発 』
と多岐に渡りすぎる研究をしていますね…

この人はパス。当てようがないよ。
たまには休憩しよう。はい次!

山縣 然太朗(山梨大学大学院 総合研究部 医学域基礎医学系 社会医学講座 教授)

専門分野:公衆衛生学、人類遺伝学、 疫学・分子遺伝疫学、予防医学

『妊娠中の喫煙が子どもの肥満に及ぼす影響の生存時間解析による検討』
『長寿関連遺伝子について』
『後期高齢者の日常生活動作と健康度との関係』
という論文です。

2020年4月1日に健康増進法が改正されて受動喫煙がより厳しく取り締まられるようになったよね。

改正のポイントは、
多くの施設において屋内が原則禁煙に
20歳未満の人は喫煙エリアへ立ち入り禁止に
屋内での喫煙には喫煙室の設置が必要に
喫煙室には標識掲示が義務付けに
だよ。
国試を作っている厚生労働省が推進している受動喫煙防止法案だから出る可能性は高いと思うよ!

萬 知子(杏林大学 医学部 麻酔科学教室 主任教授)

病院・医療管理学、麻酔学、集中治療、 高気圧酸素治療

『手術中止理由からみる周術期管理センターの役割について』『中心静脈カテーテル関連合併症─機械的合併症と血流感染─』『大学病院1施設における術後肺血栓塞栓症と静脈血栓塞栓症予防ガイドラインの術前遵守度』『プロポフォールがてんかん様体動を誘発した可能性がある重症筋無力症の1症例』といったテーマですね。

麻酔に関する広い範囲のテーマの論文を書いているね。麻酔科は国家試験では1-2問くらいしか出ないけれど研修医になったら2ヶ月以上まわる科だからしっかりと勉強しておこう。

プロポフォールはわかるかな?
静脈投与の鎮静薬で、全身麻酔導入・維持薬として使われるよ。すごく切れ味がよくて、投与すると10秒ほどで意識がなくなる。投与中止すると数分で意識が戻るよ。商品名は「ディプリバン」で白いミルクのような液体だよ。

プロポフォールには卵に含まれるレシチンと呼ばれる油成分やダイズ油が使われているので、卵アレルギーと大豆アレルギーの人には原則使用禁忌と言われていたよ。しかし、卵や大豆のアレルギーの人はタンパク質が抗原になるため油は関係ないんだ。今は禁忌ではないよ!ちなみ女子医大の事件で有名になったけれど小児への安全性は確認されておらず、原則禁忌だよ!

麻酔の3要素はわかるかな?鎮静・鎮痛・筋弛緩だよね。
今までは吸入麻酔薬で鎮静、麻薬で鎮痛、筋弛緩剤で筋弛緩をかけていたけれど、最近はこのプロポフォールで鎮静を行うことによりTIVAという麻酔方法が流行っているよ。
TIVAとはtotal intravenous anesthesiaの略ですべての麻酔薬を経静脈的に投与する麻酔管理方法だよ。
ただし、吸入麻酔薬はある濃度を使えばどんな人でも同じような麻酔深度になるけれど、TIVAではプロポフォールの分解能力の個人差が大きいためこまめな調節が必要になるよ。調節のために脳波センサー(BISモニター)で麻酔深度を管理するよ。BISモニターは脳波を特殊解析して0〜100の数値で表すもので、数値が低いほど深麻酔で100が完全覚醒だよ。40〜60が至適麻酔ということも覚えておこう。

新規国試委員の解析終わりましたね!なかなか難しいテーマばかりでした。

次回は国家試験前に確認しておきたい時事問題講座だよ!お楽しみに〜