研修医メルロの『6年生マニュアル』【第7回】国試問題を予想してみた!![後編]

さあ、マイナー科・小児産婦と公衆衛生について国試委員を研究しましょう!

今回は試験委員の得意分野について予想問題を付けてみたよ。皆さんぜひ解いてみてください。そしてゆめ子、例題の解説は任せたよ!

がっ、頑張ります!!

②マイナー科

外園 千恵

京都府立医科大学 眼科学教室 教授

専門分野:眼科

  • 著書:
  • あたらしい眼科 33 臨時増刊号 小児眼科Q&A
  • 目のまわりの病気とその治療: 皮膚科・眼科の連携マニュアル
  • Visual Dermatology 12ー2―目でみる皮膚科学 特集:皮膚科and/or眼科
  • スリット所見で診る 角膜疾患80
  • 角膜疾患 外来でこう診てこう治せ

この人は角膜SjS/TENについて非常に多くの論文を書いている。この2つが組み合わさった問題はコレしかない!解いてみよう。

例題:中毒性表皮壊死症〈toxic epidermal necrolysis〉において重症薬疹を示唆する所見はどれか。
a 白斑
b 膨疹
c 発赤
d 苔癬化
e 粘膜びらん

TENではeの粘膜びらんが眼球や口腔に出現して重症になるんですよね。特に眼球症状は失明にもつながるので要注意です!すぐにステロイドで治療です。無効ならば血漿交換やIVIGですよ。

平島 奈津子

国際医療福祉大学 病院教授 精神科

専門分野:精神科(一般精神医学、女性精神医学、精神療法)

  • 著書:
  • 知っておきたい精神医学の基礎知識[第2版]: サイコロジストとメディカルスタッフのために
  • 不安のありか
  • うつ病の力動的精神療法
  • 全科に必要な精神的ケアQ&A—これでトラブル解決!
  • こころのりんしょうa・la・carte 第26巻3号〈特集〉精神療法と心理療法

女性精神の専門家だ。女性に多いメンタルな病気、月経前不快気分障害(PMDD)について復習しておこう。
月経前不快気分障害(PMDD)は、DSM-5で定められている、うつ病や気分変調症などと同じ分類である抑うつ障害群の一つだよ。月経前不快気分障害(PMDD)は、身体的な症状は月経前症候群(PMS)と似てるけど、精神的な症状が強く現れることによって、情動不安定になることが特徴で、日常生活に大きく影響するんだ。

例題:次の文を読み,❶~❸の問いに答えよ.
33歳の女性.何もする気になれないことを主訴に夫に伴われて来院した.
現病歴:31歳時,運転中に突然,息苦しさ,動悸,冷汗およびめまいが出現し,気が遠のき,死ぬのではと恐怖に駆られて近医を受診した.処置を受けて発作は落ち着いたが,その後同様の発作がしばしば起こるようになり,内科,脳外科,婦人科および耳鼻科の受診を繰り返した.「また発作が起きるのでは」という心配も強くなった.次第に銀行やデパートやスーパーへも出かけられなくなった.ここ1年間は外出を極力控え家に閉じこもるようになった.徐々に気分が落ち込み,将来に悲観的となり,物事に興味を失い,家事もやりたくない.熟睡できず,食欲が落ち,体重が1年で8kg減少した.現在も発作は時々起こっている.
既往歴:月経前に体調不良となる傾向があった.
生活歴:生来明るい性格で,友人も多かった.高校卒業後,事務職として働いていた.22歳時に結婚し,2児を育て専業主婦として過ごしていた.
現 症:意識は清明.身長162cm,体重45kg.体温36.5℃.脈拍72/分,整.血圧120/76mmHg.


この患者に認められるのはどれか.2つ選べ
a 退行
b 解離
c 広場恐怖
d 予期不安
e 緊張病性昏迷


対応として適切でないのはどれか.
a 自殺念慮の有無を問う.
b 外出訓練を勧める.
c 薬物療法を勧める.
d 回復の可能性を示唆する.
e 休養を勧める.


考えられるのはどれか.2つ選べ
a うつ病
b てんかん
c 摂食障害
d 妄想性障害
e パニック障害

「死の恐怖」に取り憑かれていて突然起こるのでパニック障害ですね。広場恐怖や予期不安があるので❶はc,dが正解ですね。

「何もする気になれない」という主訴からうつ病も疑われます。自殺の確認、病気だと認知させること、そして薬物療法や休養により治ることを話す必要があります。❷のbは外出中にフラッと自殺でもされたら危険なのでNGですね。

以上より❸はa,eとなります。
また、月経前の体調不良は月経前不快気分障害(PMDD)かもしれません。

福原 浩

杏林大学 泌尿器科 教授

専門分野:泌尿器腫瘍学、腹腔鏡・ロボット手術、ウイルス療法

この人は泌尿器系の癌について研究している人だ。泌尿器癌はダヴィンチを使ったロボット手術がかなり進んでいるんだ。手術適応の問題が来てもおかしくないよね。

例題:経尿道的手術の適応とならないのはどれか。
a 尿管結石
b 膀胱結石
c 膀胱癌
d 前立腺肥大症
e 前立腺癌

答えはeです。前立腺癌は辺縁域にできるので、経尿道的には手術できないんですよね。

舟山 恵美

北海道大学病院 形成外科病棟医長 准教授

専門分野:形成外科学

唇顎口蓋裂における顎発育やケロイドの発生機序および病態制御の研究をしている人だ。形成外科はQBにもないのでなんとも勉強しにくい分野なんだけど要点だけ押さえよう。

例題❶:口唇裂・口蓋裂の症候でないのはどれか。
a 嚥下障害
b 外鼻変形
c 構音障害
d 歯列異常
e 扁桃肥大

例題❷:肥厚性瘢痕と比べたときのケロイドの特徴はどれか。
a 潮紅
b 瘙痒
c 疼痛
d 隆起
e 拡大傾向

❶口唇裂・口蓋裂だとabcdのよう症候がみられます。eは解剖学的に位置が全然違いますよね。

❷ケロイドはe拡大傾向があるのが最大の特徴です。切っても切っても大きくなっちゃうんです。

山本 卓明

福岡大学医学部 整形外科 教授

専門分野:整形外科学

股関節疾患、関節温存術、スポーツ外傷・障害の専門家だね。特に骨粗鬆症や関節変形に強いみたいだ。国試的には高齢女性=骨粗鬆症として読み進めていくのがいいよ。

例題:88歳の女性.右大腿部の疼痛を主訴に家族に伴われて来院した.2日前,自宅の玄関で履物を脱いでいるとき転倒した.直後は痛かったが,その後歩けるようになった.しかし,歩行時の痛みは軽快しない.右股関節に軽度の運動痛はあるが可動域はほぼ正常である.右股関節X線単純写真で明らかな骨折はみられない.
対応として適切なのはどれか.
a 心配ないので歩行訓練を行うよう説明する.
b 痛みが取れるまで安静臥床を保つよう説明する.
c 確定診断のためにMRIが必要と説明する.
d 骨折している可能性があるのでギプス固定が必要と説明する.
e 骨折している可能性があるので内固定術が必要と説明する.

臨床的には骨折が起きていそうだけどX線で骨折が判断できない時にはMRIを撮ります。よってcが正解です。確定診断できていないのにbdeのようなことを説明するのは時期尚早です。

山口 順子

日本大学医学部附属板橋病院 救命救急センター 准教授・科長

専門分野:救急集中治療

災害医療のスペシャリストのようだ。START法によるトリアージは完璧にできるかな?

例題:大型バスを含む多重衝突交通事故により多数傷病者が発生した.救急隊に同行した医師が,救出された傷病者の現場救護所への搬送優先順位を決定することになった.現場にはすでに30名ほどの傷病者がおり,救出作業が続いている.救護所での医療資源は十分揃っていないという情報である.
次の傷病者のうち,救護所への搬送を最も優先すべきなのはどれか.
a 歩行できず、呼吸数36/分である。
b 歩行できるが、頭部から出血している。
c 歩行できるが、強い腹痛を訴えている。
d 歩行できるが、皮膚が灰色であり人間を襲っている。
e 開放性脳損傷があり、用手気道確保を行ったが呼吸を認めない。

aは呼吸数が30以上なので赤ですね。bcdは歩行できるので緑。eは呼吸がなく、黒ですね。
優先順位が最も高いのは赤であるaです。

あれっ!よく見るとdはゾンビのようです!
治療法は「頭を撃ち抜く」ですね♪

③小児・産婦人科

秋岡 祐子

埼玉医科大学 小児科学教室 准教授

専門分野:小児腎臓

小児腎臓の専門家です。小児(学童・幼児・乳児でそれぞれ違う)のネフローゼの診断基準について確認しておきましょう。

例題:小児の原発性ネフローゼ症候群のうち微小変化群について正しいのはどれか.3つ選べ
a 2~6歳に好発する.
b 0.1g/kg/日以上の蛋白尿がみられる.
c 尿蛋白の選択性は低い.
d 糸球体にIgGが沈着する.
e 副腎皮質ステロイド薬が有効である.

正解はa,b,eですね!診断基準が大人と違うことをチェックします。

三牧 正和

帝京大学 小児科 教授

専門分野:小児神経学、臨床遺伝学

この方はミトコンドリア病についての論文を出しています。CPEO・MELAS・MERRFの特徴について押さえておきましょう。

例題:4歳の女児.けいれん発作を主訴に来院した.3歳児健康診査で言葉の遅れを指摘された.4歳5ヵ月時,保育所で就寝中に意識障害と全身けいれんとを起こした.身長94.0cm(−2.5SD),体重12.0kg(−2.0SD).体温36.8℃.呼吸数30/分.脈拍80/分,整.四肢と腰背部とに多毛がみられる.脳脊髄液所見:細胞数2/μL(基準0~2),蛋白25mg/dL(基準15~45),糖59mg/dL(基準50~75).血清生化学所見:血糖130mg/dL,アンモニア40μg/dL(基準18~48),乳酸82mg/dL(基準5~20),ピルビン酸4.0mg/dL(基準0.3~0.9).頭部単純MRIのT2強調像を次に示す.
最も考えられるのはどれか.

a MELAS
b もやもや病
c 多発性硬化症
d 結節性硬化症
e 急性散在性脳脊髄炎

答えはもちろんaです。MELASとはミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様エピソードという意味です。

宮城 悦子

横浜市立大学大学院医学研究科 産婦人科学 生殖生育病態医学 主任教授

専門分野:産婦人科学

婦人科系のがん、特に卵巣がんの専門家だね。卵巣腫瘍は分類が非常に難しいんだ。次の問題で確認してみよう。

例題:卵巣腫瘍で表層上皮性・間質性腫瘍はどれか。2つ選べ。
a 線維腫
b 明細胞癌
c 漿液性囊胞腺腫
d 未分化胚細胞腫
e 成熟囊胞性奇形腫

答えはb,cですね。病気がみえるに載っている分類表を覚えなきゃいけないですね。

④公衆衛生

朝比奈 真由美

千葉大学 医学部附属病院 准教授

専門分野:医学教育学、専門職連携教育、 神経内科学、リハビリテーション医学

公衆衛生は出題数が最も多い科目なんだ。必ずQBを3周はしておきたいところだよ。そして、少子高齢化や医療費の高騰が深刻な今、政治的な要素が強い部分もある。厚生労働省が、新たに医師になる人に向けたメッセージと捉えても良いんだ。今年一年の公衆衛生的トピックを確認しておこう。

例題:都道府県による地域医療構想において検討すべき内容に含まれないのはどれか。
a 医療提供体制
b 保健所の配置
c 医療従事者の確保・養成
d 医療需要の将来推計
e 病床の機能分化推進

地域医療構想とは病床の機能分化や連携を推進するために都道府県ごとに医療機関の再編成をしようというものです。地域医療構想の内容には①2025年の医療需要と病床の必要量の推計、②目指すべき医療提供体制を実現するための施策(医療機能を推進するための施設設備、医療従事者の確保・育成など)があります。構想区域は二次医療圏を原則としているので医療法や医療圏についてもチェックしておきたいですね。答えはbです。

齋藤 登

獨協医科大学埼玉医療センター 総合診療科 教授

専門分野:社会医学、総合診療

  • 著書:
  • クリニカルパス概論―基礎から学ぶ教科書として
  • 実戦外科診療ハンドブック
  • オールカラー版 家庭の医学 第2版
  • 当直医実戦マニュアル 第4版

公衆衛生の中でもクリニカルパス、プライマリケア、地域包括ケア、地域連携などについて復習しておこう。

例題:地域連携クリニカルパスについて誤っているのはどれか。
a 診療の標準化に役立つ
b 施設間で診療計画を共有できる
c 施設間の治療成績の比較に用いる
d 脳卒中患者の在宅復帰に有用である
e 患者が治療の経過を理解するのに役立つ

検査・治療・処置・看護・リハビリなどの一連の流れを、入院から退院までの時間軸に沿って立案した診療スケジュール表のことをクリニカルパスといいます。クリニカルパスを使うと診療プロセスを標準化することが可能になり、医療事故の防止や患者満足度の向上など、医療の質が保たれるわけです。
よって、答えはcですね!

柴田 英治

愛知医科大学 医学部 教授

専門分野:公衆衛生

この人は石綿など粉塵曝露に関する論文が多いね。

例題:作業とその影響の組合せで誤っているのはどれか。
a VDT作業 - 頸肩腕症候群
b 長時間労働 - 自殺
c 鉛取扱い作業 - 再生不良性貧血
d 石綿取扱い作業 - 肺線維症
e 振動工具取扱い作業 - 末梢循環不全

答えはcですね。再生不良性貧血はベンゼンとクロラムフェニコールによって起こり、鉛中毒では鉄の利用障害により貧血が起きます。石綿といえば中皮腫!としか覚えていない人は気をつけましょう。肺癌や肺線維症も起きます。

笽島 茂 (そうけじま しげる)

三重大学大学院 医学系研究科 公衆衛生学・産業医学分野 教授

専門分野:公衆衛生学、健康科学

職場でのストレスが健康に及ぼす害について研究している人だね。名前が読めなくて調べるのに一苦労したよ。。。

例題:50歳の男性.3ヵ月続く後頸部痛と肩こりとを主訴に来院した.症状は夕方に強いが,増悪はしておらず仕事に支障があるほどではない.市販の消炎鎮痛薬を貼付している.半年前に職場を変わり,仕事でほぼ1日中パソコンに向かってデスクワークを行っている.職場での人間関係は問題ない.後頸部から両肩にかけて筋緊張を認める.頸椎X線写真と頸部MRIとに異常を認めない.
まず行うのはどれか.
a 頸椎の牽引を行う.
b 星状神経節ブロックを行う.
c トリプタンの皮下注射を行う.
d 配置転換の希望を会社に出すように伝える.
e 作業時間,パソコンの位置および姿勢を確認する.

答えはeですね。頸肩腕症候群です。このように当たり前問題が出てきたときに落とさないのがポイントです!

吉村 学

宮崎大学医学部 地域医療・総合診療医学講座 教授

専門分野:地域医療、プライマリケア

  • 著書:
  • 考える医師
  • テイラー先生のクリニカル・パール1 診断にいたる道筋とその道しるべ
  • テイラー先生のクリニカル・パール2 医師ならば知っておくべき意外な事実

常識問題の解き方はセンター試験の国語と同じく、消去法でいきましょう!最後の二択で迷ったら、多くの医学生が選びそうな方を選択すれば差はつかないはずです。
では消去法問題いってみよう!

例題:地域医療現場におけるチーム医療で適切なのはどれか。
a 医師の意見が最優先される
b 患者の家族もチームの一員である
c 事務職員を入れるのは不適切である
d 合同カンファレンスの開催は重要ではない
e それぞれの役割に干渉しないことが重要である

これはbが正解です。深く考えすぎると間違えてしまいそう。最初に選んだ選択肢を突き通すのがポイントかもしれません。

医師国家試験が迫ってきました。

寒さが身に染みる12月。この時期が一番医学部6年生にとって差がつく時期なんだ。テレビやYouTubeをみたい気持ちをあと2ヶ月だけ抑えて頑張ってみようね!

毎日をルーティン化して規則正しく過ごし、勉強は友人と一緒にする時間を設けよう。あとはリフレッシュする時間も大切。私はこの時期にジムに行って筋トレすることによりリフレッシュしていました。ストレスは抱え込みすぎないように!

はいっ!頑張ります!
次回はメルロさんによる国試直前講座です!